SANTIAGO, Chile. Especialistas en medicina interna enfrentan desafíos significativos al considerar la cirugía metabólica y bariátrica para sus pacientes con obesidad. El desconocimiento sobre los procedimientos, el estigma social asociado a la obesidad y la falta de tiempo en las consultas son las principales barreras. Esta situación impide que muchos pacientes accedan a un tratamiento efectivo, a pesar de que la obesidad clínica es una enfermedad que requiere atención.
Puntos Clave
- El desconocimiento de los médicos sobre la cirugía bariátrica es una barrera importante.
- El estigma hacia la obesidad influye en las decisiones de derivación.
- La falta de tiempo en las consultas limita la discusión de opciones quirúrgicas.
- La nueva definición de obesidad clínica de The Lancet Commission busca mejorar las derivaciones.
- Es crucial una evaluación integral que vaya más allá del índice de masa corporal.
El Desafío de la Obesidad Clínica
La Dra. Marianela Aguirre Ackermann, magíster en diabetes y profesora de medicina interna de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste (UNNE), en Corrientes, Argentina, abordó este tema. Su presentación tuvo lugar durante una sesión plenaria del XXVIII World Congress of the International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO 2025) en Santiago, Chile, del 9 al 12 de septiembre.
Según la Dra. Aguirre Ackermann, es necesario un cambio cultural en la forma en que los profesionales de la salud ven a los pacientes con obesidad. "Hace falta un cambio cultural, necesitamos mirar distinto al paciente. Es decir, el o la paciente ya no es una balanza, ya no es el exceso de kilogramos, sino que hablamos de un exceso de adiposidad que puede causar enfermedad", explicó a Medscape en español.
Dato Importante
Menos del 10% de los profesionales de la salud utilizan las guías de obesidad en su práctica diaria, lo que subraya una brecha en la aplicación de las mejores prácticas.
La propuesta reciente de The Lancet Commission introduce una distinción crucial. Diferencia entre la obesidad "preclínica" (un factor de riesgo) y la "clínica" (una enfermedad propiamente dicha). Esta nueva clasificación puede ayudar a cerrar la brecha entre el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico.
La nueva definición "nos mueve más allá del índice de masa corporal, ofrece una definición clara y pone foco en el impacto [del exceso de peso] sobre la salud", afirmó la Dra. Aguirre Ackermann. Esta perspectiva es fundamental para abordar la obesidad de manera más integral y efectiva.
Limitaciones del Índice de Masa Corporal
La mayoría de los pacientes con obesidad no recibe el tratamiento adecuado. Uno de los problemas principales es que muchos especialistas, e incluso las guías quirúrgicas (como las de la American Society of Metabolic and Bariatric Surgery [ASMBS] y la International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders [IFSO]), se basan todavía en el índice de masa corporal (IMC).
El IMC es un parámetro sencillo y rápido, pero no siempre refleja la disfunción orgánica asociada al exceso de grasa. Esto puede llevar a que pacientes que realmente necesitan una intervención quirúrgica no sean considerados elegibles.
"Si bien este es un enfoque muy bueno, su implementación no es fácil. Como mencionaron los autores [del reporte], la implementación de esta recomendación conllevará costos significativos e implicaciones para el personal de salud. Necesitamos educación, capacitación y recursos", puntualizó la Dra. Aguirre Ackermann.
La Dra. Aguirre ilustró esto con un ejemplo: una mujer de 32 años con un IMC de 33, fibrosis hepática avanzada (según la puntuación FIB-4) e hipertensión arterial. Según los criterios tradicionales basados solo en el IMC, esta paciente no sería candidata para cirugía. Sin embargo, bajo la nueva definición de The Lancet Commission, sí lo sería debido a las complicaciones de salud asociadas.
Contexto Histórico
Durante décadas, el Índice de Masa Corporal (IMC) ha sido la herramienta principal para clasificar la obesidad. Sin embargo, este enfoque ha sido criticado por no considerar la composición corporal ni el impacto metabólico de la grasa en el organismo, lo que lleva a subestimar la gravedad de la enfermedad en algunos pacientes y a sobrestimarla en otros.
Las Tres Barreras Principales en la Práctica Médica
En el entorno clínico real, el proceso de diagnóstico y derivación es complejo. "En el mundo real el manejo de la obesidad empieza y termina con el índice de masa corporal", señaló la Dra. Aguirre Ackermann. El tiempo limitado de las consultas y la competencia con otras prioridades de salud reducen la atención a la obesidad.
Además, menos del 10% de los profesionales de la salud utilizan las guías de obesidad existentes. A esto se suman las barreras de cobertura por parte de las aseguradoras de salud, que a menudo se rigen por criterios de IMC desactualizados.
La literatura médica identifica varios niveles de obstáculos para la derivación a cirugía metabólica y bariátrica. Desde la perspectiva del paciente, influyen la falta de preparación psicológica, los miedos, la preocupación por los costos, los desafíos logísticos y el rechazo inicial a la intervención.
A nivel organizacional, la falta de formación del personal, los reembolsos insuficientes y el acceso limitado a equipos multidisciplinarios también son factores determinantes. No obstante, la Dra. Aguirre Ackermann destacó tres factores dominantes en el nivel de los profesionales:
- Entrenamiento Limitado: La mayoría de los médicos no están suficientemente informados sobre la cirugía metabólica y bariátrica. "La mayor parte de médicas y médicos no sabe de qué se trata la cirugía porque no está en la currícula de estudio e incluso para quienes se forman en obesidad, la parte quirúrgica tampoco es un aspecto importante", afirmó. Esta falta de conocimiento dificulta la discusión de la cirugía como una opción viable.
- Estigma: Existe un estigma persistente hacia los pacientes con obesidad. "El o la especialista en medicina interna que ve un paciente que tiene un pólipo de colon interpreta que si no hace algo puede tener un cáncer. Pero en pacientes con obesidad muchas veces ven personas que no hacen lo que tienen que hacer, que están así porque no siguen las indicaciones o porque no se mueven. Parece que el problema es lo que la persona hace o no, no la biología", explicó la Dra. Aguirre Ackermann. Esta percepción moralista de la obesidad ignora sus bases biológicas y reduce la empatía y la proactividad en la derivación.
- Presión de Tiempo: El tiempo es un recurso escaso en las consultas médicas. "Indicar un fármaco es muy fácil. Y si tiene algún efecto adverso lo suspende. ¿Pero cuánto invierte un médico con poco tiempo de consulta y 20 personas anotadas en introducir el concepto quirúrgico, explicar las ventajas y desventajas posibles?", cuestionó la experta. La complejidad de discutir una opción quirúrgica en un tiempo limitado representa una barrera práctica significativa.
Hacia un Enfoque Integral y Derivaciones Efectivas
La nueva definición de obesidad de The Lancet Commission representa un avance importante. Esta clarifica que la obesidad clínica implica un daño orgánico o funcional, más allá del simple IMC. Esto proporciona criterios clínicos más robustos y permite identificar a pacientes que podrían pasarse por alto con un enfoque basado únicamente en el peso.
Esta definición también fortalece los argumentos para asegurar la cobertura de la cirugía por parte de las aseguradoras. Además, conecta directamente los criterios de obesidad clínica con resultados quirúrgicos positivos en condiciones como la apnea obstructiva del sueño, la enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica y la hipertensión.
Estadística Clave
La Dra. Aguirre es directora del área de nutrición y diabetes del Centro Integral de Endocrinología y Nutrición (CIEN), con sedes en Corrientes, Buenos Aires, Resistencia y Posadas, Argentina, un centro clave en el tratamiento de estas condiciones.
Para facilitar la evaluación de la obesidad clínica, la Dra. Aguirre Ackermann propuso una "lista de verificación" práctica. Esta lista incluye pruebas y determinaciones que los especialistas en medicina interna deberían considerar:
- Adiposidad: Medir el perímetro de cintura, el índice cintura-altura y el índice cintura-cadera para una evaluación más precisa de la distribución de la grasa.
- Afección Hepática: Evaluar el cociente aspartato transaminasa/alanina transaminasa, la puntuación FIB-4 y realizar pruebas de fibrosis hepática mejorada para detectar daño hepático.
- Apnea Obstructiva del Sueño: Indicar una polisomnografía nocturna para diagnosticar este trastorno común asociado a la obesidad.
- Trastornos Metabólicos: Monitorear la presión arterial, la hemoglobina glicosilada, los lípidos y la albuminuria para identificar comorbilidades metabólicas.
- Limitaciones Funcionales: Evaluar cualquier restricción en la movilidad o la calidad de vida relacionada con la obesidad.
"Lancet Commission dio el primer paso. Es un gran paso. Ahora debemos trabajar juntos para ir más allá del índice de masa corporal y convertir las barreras en puentes", concluyó la Dra. Aguirre Ackermann. La colaboración y la educación son esenciales para garantizar que los pacientes con obesidad clínica reciban la atención integral que necesitan.
